Para que su visita con nosotros sea lo más productiva posible, solicitamos que revise, complete y firme lo siguiente antes de programar una cita. Tenga en cuenta que el arbitraje debe completarse y devolverse en color y no puede modificarse. Si no tiene acceso a una impresora o escáner a color, nuestro coordinador de atención al paciente puede enviárselo antes de su visita o puede firmarlo en nuestra oficina el día de su consulta. También solicitamos una copia clara del anverso y reverso de sus tarjetas de seguro y una identificación con foto. Si recibió la vacuna COVID-19, envíe una copia también.

• Complete todos los formularios a continuación y envíe una copia de sus tarjetas de seguro y una identificación con foto a office@mozaiccare.com o por fax al 415-395-9897.